Asimismo, aproximadamente el 80 por ciento de estas instituciones funciona con un número insuficiente de personal, no cuenta con procedimientos, normas o rutinas descritas en manuales y sus procesos tampoco han sido diseñados, ni presentan las bases mínimas de procedimiento indispensables para la implantación de técnicas de reingeniería u otras de las técnicas mencionadas anteriormente. 

Si bien es cierto que existen grandes centros médicos públicos o privados, comparables con los más avanzados de cualquier otro continente, un número considerable de estos hospitales no podría salir triunfante de una evaluación mínima para garantizar una calidad permanente. En general, lo que se observa con frecuencia es la falta de homogeneidad entre los distintos servicios hospitalarios. En muchas ocasiones una unidad hospitalaria, por ejemplo la de laparoscopía, mantiene un patrón de calidad de alto nivel, mientras que la lavandería es responsable constantemente del cierre de las operaciones. O el servicio de cirugía mantiene elevados estándares, mientras que las historias clínicas son ilegales. 

El método de evaluación de la calidad, basado en la teoría de sistemas, propuesto por Avedis Donabedian, consta de tres partes para la evaluación: la estructura, el proceso y el resultado. La información que sirve para juzgar la calidad, según Donabedian, puede clasificarse mediante esas tres categorías. 

La propuesta de evalaución de la calidad de hospitales, presentada por la OPS/OMS y la Federación Latinaomericana de Hospitales, adoptó la misma clasificación de Donabedian, y trabaja con estándares para cada servicio hospitalario, los cuales se utilizan para evaluar casi todos los aspectos de las operaciones y los servicios clínicos de las instalaciones de salud con camas. Esos estándares se aceptaron como razonables, válidos y susceptibles de ser objeto de numerosos seminarios organizados por la OPS, y fueron reconocidos como estándares nacionales para la prestación de servicios al paciente y para la gestión de los establecimientos en varios países latinoamericanos. 

Los datos de los hospitales latinoamericanos (15.000 establecimientos) se obtuvieron del Directorio de Hospitales Latinoamericanos y del Caribe, editado por nosotros. OPS/OMS, Washington, D.C. 

Los patrones se formulan, revisan y perfeccionan continaumente, en respuesta a los cambios en el campo de la salud en cada país, de modo que el modelo de acreditación hospitalaria sea apropiado para las características de esta región y lo suficientemente flexible para que se adapte a las marcadas diferencias entre un área y otra. 

No cabe duda de que una serie considerable de hospitales terciarios de América Latina podría ser objeto de un proceso de reingeniería para agilizar sus actividades en beneficio de los clientes. Sin embargo, la gran mayoría de los millares de hospitales de esta región no cuentan con un mínimo de procesos establecidos y además, desgraciadamente, están en una fase de "prereingeniería". Lo que se ha recomenddo para esta fase es establecer primero una verdadera "ingeniería funcional", indispensable en cualquier paso para las futuras mejoras. 

El modelo del Manual de Acreditación para América Latina y el Caribe cubre con ejemplos de estándares todos los servicios de un hospital general para el tratamiento de casos graves. El objetivo de su redacción no fue establecer paradigmas sino ofrecer una guía que sirviera de ilustración a las comisiones multi-institucionales nacionales cuando elaboraran sus propios instrumentos de evaluación. 

Se establecieron "patrones" para cada servicio hospitalario, o sea, el nivel de atención, práctica o método óptimo esperado, definido por especialistas o asociaciones de profesionales. En cada situación, el patrón inicial es el límite mínimo de calidad exigido. Se espera que ningún hospital del país se sitúe por debajo de dicho nivel al cabo de un período de dos años, por ejemplo. A medida que se alcanan esos patrones iniciales, se pasa al patrón (o estándar) siguiente, es decir, cuando el estándar o patrón mínimo (nivel 1) se logra, el paso siguiente es alcanzar los niveles 2, 3 y así sucesivamente. 

Puesto que un hospital no consta de servicios independientes y aislados, es necesario a fin de que sea acreditado y gane la consiguiente reputación de tener buena calidad de atenció médica, que sus servicios, desde la lavandería hasta la unidad quirúrgica, desde el servicio de personal hasta la unidad de tratamiento intensivo, haya alcanzado, por lo menos, los estándares del nivel 1. 

El problema principal de los grandes hospitales, como los de remisión nacional o los universitarios, no está en los servicios de alta tecnología, sino en los de baja tecnología, como los servicios de lavandería, las calderas, las cocinas, la limpieza o el saneamiento, la cortesía con los pacientes y sus familiares, etc. Por otra parte, como vimos, la mayoría de los hospitales son pequeños establecimientos sin ninguna programación establecida para la mayoría de sus actividades, ya sean clínicas o administrativas. La ausencia de algún empleado es motivo de paralización total del servicio respectivo. 

Como la propuesta del establecimiento de estándares o patrones en los hospitales, éstos podrán ser acreditados cuando presenten indicadores satisfactorios. No se "acredita" un servicio aislado. Incluso si una unidad del hospital está plenamente establecida y es de calidad excepcional, por ejemplo con niveles 3 ó 4 de satisfacción, la institución continuará acreditada en el primer nivel si los demás servicios no pasan del primer escalón. 

El objetivo de este método es reforzar el hecho de que las estructuras y los procesos del hospital están tan interrelacionados que el mal funcionamiento de un componente interfiere en todo el conjunto y en el resultado final. Por consiguiente, el hospital "se acredita" o "no se acredita". No se establecen niveles de acreditación distintos para cada uno de los servicios. 
 
 

FASES DE LA REINGENIERÍA HOSPITALARIA ***Movilización y enfoque: establecen realidades, compromisos y las prioridades institucionales.  ***Rediseño y pruebas: es el mapa viario para el cambio.  ***Puesta en práctica: elabora y ejecuta nuevos proyectos y sistemas de información.  OBSTÁCULOS PARA LA REINGENIERÍA *** Falta de fe en el proyecto o en el liderazgo.  *** Miedo a la pérdida o al cambio en el trabajo.  *** Miedo a perder la "antigüedad" o la identidad en el trabajo.  *** Miedo al costo de los cambios físicos, al costo de las consultas y al "costo" de los problemas emocionales.  *** Resistencia ("backlash" o "boomerang") de los médicos.  *** "Backlash" de las enfermeras.  *** Aprendizaje muy difícil para un tiempo tan limitado.  *** Un proyecto de TQM anterior puede sofocar la propuesta de la reingeniería.    RECOMENDACIONES SUGERIDAS  *** La planificación de los recursos humanos debe ir a la par con los nuevos diseños de los procesos;  *** Se debe establecer un plano inicial de compensaciones e incentivos;  *** No se deben valorar sólo a los consultores externos;  *** Es indispensable contar con la cooperación de los médicos;  *** Utilizar técnicas de "brainstorming" (lluvia de ideas), manteniendo constante la comunicación;  *** Flexibilidad en las acciones.