De las varias teorías deontológicas que han venido contendiendo entre sí para explicar la justicia distributiva, la que entiende esta como bienestar colectivo aparece, sin duda, como la más aceptada y aceptable. El hecho de que casi todas las Declaraciones de Derechos Humanos y las Constituciones de muchos de los países occidentales coloquen junto a los derechos civiles y políticos los derechos económicos, sociales y culturales es buena prueba de que la teoría deontológica de la justicia no puede entenderse hoy como proporcionalidad natural ni como libertad contractual. Tampoco, al menos en la generalidad de dichos países, como igualdad social, sino como bienestar colectivo. 

En cuanto al otro momento, el teleológico, el acuerdo es aun más claro. Los administradores y los políticos tienen obligación de optimar la utilidad pública de los recursos disponibles, para lo cual han de actuar conforme a los principios y criterios propios de la economía. Aunque la ciencia económica no es ajena a los principios deontológicos ni separable de ellos, sí ha puesto a punto un amplio abanico de técnicas y procedimientos de carácter estrictamente teleológico que pueden resultarle de mayor utilidad al hombre público en su gestión. Negar el momento de las consecuencias de la justicia sanitaria sería tan peligroso como otorgarle un valor absoluto. 

Una vez aceptada la dualidad de momentos, es preciso establecer el modo de su articulación. ¿Cómo se relacionan entre sí? En unos casos actúan como complementarios, y entonces no hay duda de que el deber moral es respetar todos y cada no de los principios, a la vez que optimar todas y cada una de las consecuencias.  

Desdichadamente, estos casos no abundan y bien pueden considerarse excepcionales. Lo más frecuente en ética no es la complementaridad sino los conflictos de principios y consecuencias, y de los principios entre sí. ¿Cómo solucionar tales situaciones? Por lo pronto, conviene reducir ambas categorías a una sola, ya que propiamente hablando no existen conflictos de principios y consecuencias, sino solo de los principios entre sí. 

Las consecuencias las utilizamos solo como criterio de jerarquía y, por tanto, de resolución del conflicto; es decir, nos sirven como criterio de ordenación jerárquica de los principios.  

Generalizando este modo de proceder, se llega a conclusiones muy parecidas a las propuestas hechas hace ya medio siglo por David Ross. Según ellas, los principios deontológicos (por ej., todos y cada uno de los derechos humanos, tanto los civiles y políticos como los económicos, sociales y culturales) pueden considerarse como deberes prima facie. Cuando estos deberes primarios no entran en conflicto entre sí, entonces obligan moralmente y, por tanto, tienen también el carácter de deberes reales y efectivos.  

Pero cuando dos o más de ellos resultan incompatibles en una situación concreta, de modo que el respeto de uno obligue a la lesión de otro, entonces es preciso ordenarlos jerárquicamente. Esto puede hacerse de varias maneras. Hay veces que cabe establecer el orden entre ellos por criterios meramente deontológicos; así, los derechos civiles se suelen considerar de rango superior al de los sociales. Pero estos casos son los menos.  

Por lo general, para establecer un orden jerárquico correcto es preciso tener en cuenta las razones llamadas teleológicas, es decir, las consecuencias de los distintos actos posibles. Este es el lugar preciso del segundo momento de la teoría de la justicia, la jerarquización de los principios dentológicos, que permite resolver los conflictos entre principios y convertir los deberes prima facie o primarios en deberes reales y efectivos. 

Pienso que cualquiera de los métodos de resolver los conflictos entre los distintos elementos constitutivos de la justicia que acabamos de proponer es teóricamente correcto. Lo cual no quiere decir que sean los seguidos en la práctica cotidiana. Es probable que el máximo problema de justicia sanitaria que hoy enfrentan nuestros países sea la inadecuación de la práctica con los principios teóricos antes expuestos.  

Las políticas sanitarias se diseñan las más de las veces con criterios casi exclusivamente utilitarios que atienden menos de lo debido a los principios de equidad. Cabría decir, de modo gráfico, que la economía y la política han acabado con la ética. 

En este sentido, considero generalizable lo que el Centro Hastings dijo en un estudio sobre la ética del análisis de costos-beneficios: "El abordaje tradicional del análisis de costos-beneficios exluye consideraciones formales de efecto distributivo, del tipo de la equidad y la justicia. Aunque los economistas discrepan sobre cómo resolver este problema, es probable que las consideraciones de equidad continúen siendo subestimadas en la práctica".  

Esta es, quizá, la conclusión última del presente análisis: en la dialéctica obligada entre principios y consecuencias, estas son poco atendidas en la teoría y aquellos continúan siendo subestimados en la práctica. Dicho de otra manera, en los temas relacionados con la justicia distributiva sanitaria, la ética parece haber desatendido a la economía y la política, y estas, por su parte, han decidido prescindir de aquella, cuando no suplantarla. Lo cual es ya, en mi opinión, una grave forma de injusticia. Diego Gracia.