Si el director de un hospital dispone de cierta cantidad de dinero, tiene que pensar cómo puede gastarla de modo que redunde en el máximo beneficio sanitario para la comunidad a la que sirve. Sólo entonces podemos decir que ha actuado de modo justo. La justicia no consiste tan solo en el respeto de los principios morales, sino también en la maximización de las consecuencias buenas de los actos. 

Este segundo aspecto de la ética de la justicia es de suma importancia y tiene la ventaja de resultar mucho más operativo que el anterior, ya que el tema de las consecuencias es fácilmente cuantificable mediante procedimientos matemáticos como los que utilizan, por ejemplo, los economistas. No en vano la ciencia económica se rige por los principios del rendimiento y la utilidad. Ello explica también que este aspecto de la doctrina ética lo hayan elaborado fundamentalmente economistas, como Adam Smith, David Ricardo o John Stuart Mill. En tal sentido, puede decirse que la racionalidad económica es indispensable para la racionalidad ética. La idea de justicia no es por completo ajena al criterio de la máxima utilidad que la economía comenzó a entender cuando fue capaz de establecer leyes como la de los rendimientos decrecientes formulada por Ricardo, o la del llamado óptimo de Pareto, el punto en que todos los sujetos resultan beneficiados y ninguno perjudicado. 

Por desdicha, las situaciones en que este último puede aplicarse no son muy frecuentes. Por otra parte, en su formulación original el óptimo de Pareto tenía un valor retrospectivo, de modo que sólo permitía emitir juicios sobre situaciones pasadas. Fue K. J. Arrow quien dio una versión prospectiva, que Allan Gibbard ha aplicado a los problemas de justicia sanitaria. 

Otra vía es la que abrieron dos economistas afincados en Inglaterra, John Hicks y Nicholas Kaldor, al elaborar un criterio más amplio que el de Pareto que permitía aceptar una acción como eficiente o eficaz no solo si era buena para cada uno, sino también si podía mejorar la situación de cada uno, aunque de hecho pudiera no hacerlo. 

Hoy, esta idea sobrevive bajo la forma de los análisis de costos-beneficios y de eficacia en función de los costos. De ello derivan otros índices, el más conocido de los cuales es probablemente el QALY (quality adjusted life years), que en castellano empieza a conocerse con las siglas AVAC (años de vida ajustados según la calidad). 

La importancia de todos estos métodos no se reconoció hasta hace muy poco tiempo. Fue a comienzos de los años setenta cuando los economistas comenzaron a hablar del fenómeno de la explosión de los costos sanitarios. Hasta entonces, los gastos habían venido subiendo ininterrumpidamente, pero a un ritmo hasta cierto punto similar al del crecimiento de la riqueza de los países desarrollados, de modo que el aumento era tenido por normal.  

Cuando comenzó la recesión económica mundial y el producto nacional bruto (PNB) se estancó o empezó a decrecer, pudo verse que la contención de los gastos sanitarios era muy difícil, si no imposible.  

Esta fue la gran oportunidad que habían esperado los economistas para acusar a los médicos y políticos de gestión irracional de los recursos sanitarios. Se había creído suficiente el momento deontológico para establecer políticas sanitarias, y ahora podían verse las consecuencias. Era necesario cambiar radicalmente de política, concediendo la prioridad, según los economistas, al momento teleológico. El gasto sanitario, como cualquier otro, debía efectuarse de acuerdo con las leyes de la racionalidad económica. Todo lo demás era puro despilfarro que no podía conducir más que al desastre. 

Este desastre empezaba a percibirse como más cercano de lo deseable. 

Tal fue la triste experiencia de los años setenta. En 1978, el ecomista J.M. Simon, basándose en las informaciones publicadas por el Departamento de Investigación del Instituto MacKinsey, calculó que el crecimiento decenal de los gastos sanitarios en los países ricos había sido de 1 punto suplementario del PNB de cada país entre 1950 y 1960; de 1,5 puntos suplementarios entre 1960 y 1970; y de 2 puntos suplementarios entre 1970 y 1980. Estos datos muestran bien el crecimiento acelerado de la parte destinada a sanidad del conjunto del producto interno. 

Este ritmo de crecimiento no tiene nada de sorprendente, dado que en nuestro siglo la salud ha dejado de comportarse como un bien de producción para convertirse en un bien de consumo. En 1857, el estadístico alemán Ernst Engel formuló tres leyes sobre la evolución del consumo, a saber: 

 . Primera: La parte del presupuesto familiar destinada a los gastos alimentarios disminuye según aumentan los ingresos. Así, en Francia, estos gastos representaron 64,2% del presupuesto familiar en 1950; 27,9% en 1970; 25,9% en 1976; y en 1985 de 16,7%. 
  
 . Segunda: El porcentaje del presupuesto familiar reservado para la adquisición de bienes de confort (ropa, muebles, alquileres, etc.) tiende a permanecer estable. Estos gastos evolucionan proporcionalmente a los ingresos. Así, en Francia constituyeron 27.1% del presupuesto familiar en 1950; 29,4% en 1960; 31% en 1970 y 1975; y a 30% en 1985. 
  
 . Tercera: La fracción del presupuesto familiar utilizada para pagar los servicios, los bienes culturales y el ocio (higiene y salud, cultura, enseñanza, vacaciones, transportes, comunicaciones y telecomunicaciones, seguros etc.) tiende a crecer a medida que aumentan los ingresos. En Francia, estos gastos se estimaron en 26,7% en 1950; 34,5% en 1960; 41,1% en 1970; 43.2% en 1975; y en 1985 a 52,8%. 

El hecho de que la salud sea un bien de consumo que obedece a la tercera ley de Engel explica perfectamente por qué no hay impedimentos teóricos para que los gastos en salud crezcan más de prisa que la riqueza total de un país. En los Estados Unidos, los gastos per cápita en salud se han triplicado desde 1950. 

Ante tales cifras, surgen inmediatamente ciertas preguntas: ¿Puede permitirse que otros servicios sociales y públicos queden infradotados por atender a las demandas sanitarias? ¿Todo gasto en salud está éticamente justificado y es exigible en justicia? El derecho a la salud y el derecho a la asistencia sanitaria ¿han de ser cubiertos en toda su inagotable extensión o hay límites de exigencia, traspasados los cuales ya nada puede exigirse en justicia? ¿Cuáles son esos límites?. 

Estas preguntas se han hecho parentorias a partir de la crisis económica iniciada en 1973 y han traído como consecuencia la injerencia masiva de los economistas y, con ellos, de los criterios teleológicos en la sanidad.  

Esto parecía tanto más necesario cuanto que desde el decenio anterior los avances tecnológicos habían disparado los gastos, por ejemplo, al mantener con vida durante largos períodos a personas que en cualquier otra época habrían muerto sin remedio. (La joven Karen Ann Quinlan permaneció en estado vegetativo durante diez años) ¿Existe obligación, en virtud del principio de justicia, de procurarle todo tipo de asistencia médica?  

Este hecho, por otra parte, no es más que un caso particular de algo que se ha convertido en norma: si la naturaleza, según Darwin, selecciona a los más aptos y condena a la muerte a los débiles e inadaptados, la medicina actúa exactamente en sentido contrario. Esto hace que el número de enfermos crónicos irrecuperables sea cada vez mayor, lo que ha contribuido sustancialmente a la explosión de los costos.  

Vuelve de nuevo la pregunta: ¿Hay obligación de atender con todos los recursos a todos esos enfermos? ¿Hasta dónde deben ser tratados? ¿A partir de qué punto la obligación deja de ser perfecta o de justicia para convertirse en imperfecta o de caridad? 

Para los economistas y administradores sanitarios estas preguntas tienen una contestación relativamente clara. La explosión de costos solo puede pararse mediante la contención de costos y esta ha de hacerse de aucerdo con los criterios de la racionalidad económica. Lo cual significa que la justicia distributiva debe regirse siempre por la relación costo-beneficio, de tal modo que nunca haya obligación de hacer en justicia algo irracional (en el sentido de racionalidad económica). Lo justo se identifica con lo económicamente óptimo. 

Esto significa varias cosas. Primero, por más que los recursos sanitarios sean limitados (siempre lo serán, toda vez que el consumo sanitario es ilimitado), no es justo desviar fondos de otras partidas del presupuesto a la sanidad, si la relación costo-benefico es mejor en esos otros campos que en el sanitario.  

Así, por ejemplo, la educación o la política pueden presentar una relación costo-beneficio superior, en cuyo caso lo justo es invertir el dinero en esos campos. Segundo, dentro del ámbito sanitario los limitados recursos con que se cuenta deben destinarse a las actividades que con un menor costo produzcan un mayor beneficio en salud. Por ejemplo, si hay que elegir entre una campaña de vacunación o realizar un trasplante cardíaco, no hay duda de que la relación costo-beneficio exige conceder prioridad al primer programa, por más que ello traiga como consecuencia el perjuicio y hasta la muerte de algunas personas. Tercero, hay prestaciones y servicios sanitarios que no pueden ser exigidos en justicia, dada su baja relación costo-beneficio. Tal sucedía hasta hace muy poco con los trasplantes de corazón, pulmón e hígado, y tal parece ser el caso de las muertes cerebrales, los estados vegetativos permanentes, etc. 

Estos ejemplos pueden ser suficientes para demostrar la importancia de la racionalidad económica en sanidad y cómo ésta aporta una perspectiva nueva e indispensable al tema de la justicia sanitaria. Hoy sabemos que con solo principios deontológicos no se construye una teoría coherente de la justicia. Hace falta el complemento teleológico que evalúe y pondere las consecuencias.  

Esto permite explicar la importancia que hoy tienen los estudios bioéticos sobre lo que ha dado en llamarse contención de costos y distribución de recursos escasos. Como muestra valgan dos ejemplos. Uno son los interesantes estudios que desde hace años viene realizando Haavi Morreim a propósito del problema de la justicia en la sanidad norteamericana:  otro, más impresionante, la viva discusión de estos últimos años en torno a los límites del deber de justicia de las jóvenes generaciones para con los ancianos. 

Pero con esto no se resuelven todos los problemas. Queda por decidir, en efecto, si la racionalidad económica tiene que armonizarse con la propia de los principios de la justicia o si, por el contrario, debe suplantarla, de modo que quede como criterio único el de utilidad. Cuando sucede esto último, es decir, cuando al momento de las consecuencias se le otorga un valor absoluto hasta convertirlo en el único capaz de definir una acción como justa o injusta, entonces tenemos una nueva teoría de la justicia, la utilitarista, tan usual en nuestra cultura desde los tiempos de Jeremy Bentham.  

Este autor estableció que el objetivo de cualquier gobernante no puede ser otro que el logro de la máxima felicidad de sus súbditos, y para ello no tiene más remedio que regirse por el principio: "La mayor felicidad del mayor número es la medida de lo justo y de lo injusto". No puede haber otro criterio de justicia distributiva más que este. 

En cuanto gestor de la cosa pública, al político se le exige lograr el máximo beneficio con el mínimo costo; es decir, optimar la utilidad. Esto es hoy de suma importancia en medicina, dado que la sanidad se ha convertido en una cuestión pública, política. Ahora bien, la política sanitaria ¿debe regirse única y exclusivamente por criterios de utilidad económica? ¿No es tan injusto rechazar la dimensión utilitaria de la sanidad como otorgarle un valor absoluto? La justicia sanitaria ¿debe basarse únicamente en las consecuencias o éstas debe complementar a los principios?.