En medio de la Crisis de Nicaragua, que podemos aprender?

El pensamiento socialista de mayor influencia en los países occidentales no ha sido el marxista ortodoxo, sino el llamado socialismo democrático. Como su nombre indica, se trata de un sistema mixto, mezcla de democracia liberal y Estado social. Esto ha dado lugar al surgimiento del llamado Estado social de derecho y, sobre todo, al Estado de bienestar. En este la justicia no se define como mera libertad contractual ni tampoco como igualdad social, sino como bienestar colectivo. 

La novedad cualitativa del nuevo sistema está en el concepto de bienestar. En el último siglo hemos asistido al nacimiento de una economía, un Estado y, naturalmente, una ideología del bienestar. Esta tiene su propia concepción de la justicia, que posiblemente es hoy la que goza de mayor vigencia en los países occidentales. De ahí la necesidad de analizarla, aunque sea someramente. 

El objetivo del socialismo democrático fue corregir la teoría liberal mediante la introducción de un principio de igualdad redistributiva. No pretendió, por tanto, anular el primer código de los derechos humanos, sino completarlo con otro, el de los derechos económicos, sociales y culturales.  

A aquellos se les denomina derechos humanos negativos, ya que son previos a la constitución del Estado y exigibles antes de que exista ninguna ley positiva. Los segundos son derechos humanos positivos porque solo pueden ser puestos en práctica por el Estado, y por tanto no tienen otro valor que el que este les conceda en su derecho positivo. De ahí la necesidad de reivindicarlos en la lucha política, social y laboral, cosa que hicieron las organizaciones sindicales de izquierda en la Europa de la segunda mitad del siglo XIX. 

Así pues, frente al liberalismo democrático surge el socialismo democrático. Si aquel propugnaba el Estado minimalista, este intentará por todos los medios instaurar el Estado maximalista, es decir, aquel que promueve y protege no solo los derechos negativos, sino también los positivos. Para ello establece jornadas de trabajo dignas, prohíbe la explotación de niños y mujeres, exige un salario mínimo, protege a desempleados, enfermos, jubilados, viudas, etc.  

Surge así la conciencia del derecho de todo ser humano a la educación, la vivienda digna, el trabajo bien remunerado, el subsidio de desempleo, la jubilación, la asistencia sanitaria. 

A nadie se le escapa la importancia sanitaria de todo este movimiento. Si el liberalismo descubrió el derecho a la salud, el socialismo revela el derecho a la asistencia sanitaria. El primero es negativo, ya que es previo al contrato social y el Estado no puede hacer otra cosa que protegerlo: por el contrario, el segundo es un derecho positivo y el Estado tiene que llenarlo de contenido. El primero es una especificación del principio de libertad, en tanto que el segundo se deduce del principio de igualdad. Ahora bien, como para el socialismo la igualdad es la condición de toda auténtica libertad, resulta que ambos derechos proceden, bien que por caminos distintos, de la libertad. 

Es preciso distinguir dos tipos de libertad, la "libertad de" y la "libertad para". Por más que uno esté libre de coacciones externas, no podrá vivir en sociedad de modo adecuado si no tiene la libertad para trabajar, formar una familia, educar a los hijos, etc., que le conceden los derechos económicos, sociales y culturales. De ahí que el socialismo empiece a considerar a los del primer tipo como derechos humanos puramente formales, frente a los del segundo tipo o derechos reales. 

Esta última actitud ha llevado a concebir la asistencia sanitaria como un derecho exigible en justicia. A su vez, esto ha significado para los Estados un cambio radical en su manera de enfrentar los problemas sanitarios. La salud ya no puede seguir siendo un mero problem privado, sino que pasa a ser cuestión pública, política. Es el comienzo de la política sanitaria como un capítulo de las políticas sociales y de bienestar. El Estado de justicia social, que en los países occidentales ha llegado a identificarse con el Estado de bienestar (o benefactor), ha de tener entre sus máximas prioridades la protección del derecho a la asistencia sanitaria. Sin esto sería incomprensible el desarrollo de todo el sistema occidental de seguros obligatorios de enfermedad. 

Como los derechos económicos, sociales y culturales nacieron ante la presión del movimiento obrero, los primeros seguros obligatorios de enfermedad no cubrieron más que a los trabajadores. El pionero en esta línea fue Otto Bismarck, quien en los primeros años de la década de los ochenta del pasado siglo creó en Prusia un extenso sistema de seguridad social para proteger al trabajador frente a los accidentes, la enfermedad y la vejez. concretamente, el sistema de seguro médico, conocido con el nombre de cajas de enfermos (Krankenkassen), fue el primer logro de un seguro obligatorio de enfermedad, y su creador, uno de los fundadores, por ello mismo, del moderno Estado de bienesta. 

El ejemplo fue seguido poco después por Gran Bretaña, que en 1908 aprobó una ley de pensionistas, seguida en 1911 por la famosa ley del seguro nacional; en el terreno de la sanidad, esta dio origen a un sistema similar al prusiano. En 1915 comenzó en Suecia un proceso parecido con la ley de pensiones y jubilados, que con los años habría de conducir a un modelo de sociedad que Marquis Childs bautizó, en 1936, como "la Suecia del justo medio". 

Pero el despegue definitivo de los sistemas de seguridad social y de seguro médico se produjo como consecuencia de la gran crisis económica de 1929 a 1931. Como reacción más o menos tardía a ella, casi todos los Estados europeos imitaron el modelo alemán de seguro médico e iniciaron la protección sanitaria de la clase trabajadora. 

En los Estados Unidos de América también comenzó un proceso similar entre 1932 y 1943, pero no llegó a resultados concretos; es lo que Hirschfield ha llamado la reforma perdida (11). Fue en 1946 cuando se aprobó una ley general de empleo que reconocía la responsabilidad del Estado en el mantenimiento de "las cifras de empleo, la capacidad de producción y el poder de compra máximos".  

Años después, en 1953, se creó el Departamento de Salud, Educación y Bienestar, que el presidente Lyndon B. Johnson utilizó más tarde para su plan de guerra a la pobreza. Como parte del Departamento se crearon los programas Medicare (seguro obligatorio de enfermedad para personas mayores de 65 años) y Medicaid (pago de los gastos de asistencia sanitaria a las personas consideradas como necesitadas por las autoridades locales). 

En Europa las cosas iban por otros derroteros. En 1942, el economista británico William Beveridge elaboró para el Gobierno británico un informe, titulado "Seguro social y servicios conexos", en el que proponía, entre otras cosas, la creación de un servicio que cubriera por completo las necesidades sanitarias de todos los ciudadanos. 

El tema no era analizado con detalles en el informe, ya que el objetivo de este era la seguridad social. Aun así, se recomendaba crear unas comisión que se encargara de organizar el Servicio Nacional de Salud, cuyo objetivo sería coronar el proceso iniciado en 1911 con la creación del Seguro Nacional de Salud. Como este economista era liberal, pensaba que debía contarse con la participación de la iniciativa privada. Así, proponía establecer un sistema mixto que cubriera de modo obligatorio las necesidades sanitarias básicas de la población y que tuviera también otros niveles optativos que estarían en manos de compañías privadas. Este punto no fue aceptado por el gobierno laborista, que en 1945 y 1946 promulgó varias leyes sociales muy avanzadas, basadas en gran medida en el informe de Beveridge. Entre estas se encontraba la Ley del Servicio Nacional de Salud, que entró en vigor en 1948. Fue así como surgió el primer servicio nacional de salud del mundo occidental, protector de toda la población en cualquier circunstancia . 

A partir de ese momento, puede decirse que los sitemas nacionales de salud de los países occidentales hubieron de elegir entre los tres modelos existentes: el liberal (norteamericano), el socializado (británico) y el intermedio (alemán), o bien idear una combinación más o menos ingeniosa de ellos. En cualquier caso, la protección de la salud como un derecho social se generalizó, al ser considerada como un elemento básico de toda política social de bienestar. El Estado benefactor o de bienestar había de tener entre una de sus prioridades la asistencia sanitaria. 

Fue a partir de los años setenta cuando, coincidiendo con la nueva etapa de recesión económica, empezó a ponerse en tela de juicio la necesidad y racionalidad de todas estas políticas de bienestar que tanto había impulsado el Estado benefactor.  
  

La polémica se desató en los Estados Unidos, país que nunca había aceptado la necesidad, en virtud del principio de justicia distributiva, de los llamados sistemas nacionales de salud. Hubo un momento, durante las presidencias de Kennedy y de Johnson, en que pareció que también allí iba a socializarse la medicina hasta los límites usuales en Europa. Pero no fue así, y a partir de entonces se inició una vivísima y muy creativa polémica sobre la justicia. 

Así las cosas, en 1971 John Rawls publica su célebre Teoría de la justicia, donde define esta no como proporcionalidad natural, libertad contractual ni igualdad social, sino como equidad. Por tal entiende algo por igual alejado de Aristóteles, Locke o Marx, y muy cercano a algunas ideas fundamentales de la ética Kantiana.  

En esta, el ser humano, naturalmente moral, puede concebir la idea de una sociedad bien ordenada, la cual se caracteriza por lo siguiente: está regulada de forma eficaz por una concepción pública de la justicia; o sea, es una sociedad en la que todos aceptan, y saben que los demás también aceptan, los mismos principios de rectitud y de justicia, y  
 Sus miembros son personas morales libres e iguales, y como tales se consideran a sí mismas y unas a otras en sus relaciones políticas y sociales. Por tanto, sobre la base de la persona moral es posible concebir una sociedad bien ordenada, regida por los principios de libertad e igualdad. 

Es preciso, por otra parte, considerar como objetos básicos del principio de justicia ciertos bienes, sin los cuales la justicia pura sería inalcanzable. Estos bienes sociales primarios son los siguientes:  

Las libertades básicas; la igualdad de oportunidades, derechos y prerrogativas; los ingresos y riquezas; y las condiciones sociales para el respeto de sí mismo y la dignidad.  
  
La tesis de Rawls es que una sociedad no puede considerarse justa a menos que cumpla con el siguiente principio:  

"Todos los valores sociales -libertad y oportunidad, ingresos y riquezas, así como las bases sociales y el respeto de sí mismo- habrán de ser distribuidos igualitariamente, a menos que una distribución desigual de alguno o de todos estos valores redunde en una ventaja para todos, en especial para los más necesitados". 

Según este autor, los bienes sociales primarios están constituidos por los derechos civiles y políticos, así como por los derechos económicos, sociales y culturales. Su teoría de la justicia es, por ello, una inteligente reformulación del pensamiento socialdemocrático. Entre el liberalismo puro y el igualitarismo puro, surge una teoría intermedia que entiende la justicia como equidad. Su éxito ha sido enorme: ningún otro estudio teórico sobre la justicia ha tenido un eco tan grande en lo que va del siglo. También ha sido grande su repercusión en medicina; desde hace 15 años no hay trabajo o estudio sobre temas de justicia sanitaria que no parta de él, aunque solo sea para criticarlo. 

Uno de los autores que ha intentado aplicar la teoría rawlsiana de la justicia al tema de la sanidad ha sido Norman Daniels. En su opinión, el derecho a la asistencia sanitaria sería un bien primario subsidiario del principio de igualdad de oportunidades propuesto por Rawls. 

Esta es la única manera en que puede construirse una teoría adecuada sobre el derecho a la asistencia sanitaria, cuyo único sentido correcto posible es el de justicia de la asistencia médica, o asistencia médica justa. Pero esto exige definir con precisión qué son las necesidades de asistencia médica. Daniels intenta responder a esta cuestión utilizando como criterio el funcionamiento típico de la especie. Este criterio permite considerar como enfermedades que exigen asistencia conforme al principio de justicia distributiva todas aquellas "desviaciones de la organización funcional natural de un miembro de la especie", pero no las demás. Según esto, la apendicitis es una enfermedad y debe caer dentro del principio de justa igualdad de acceso a los cuidados médicos, pero no lo es una nariz aguileña que puede necesitar cirugía estética. 

La consideración de la salud como un bien social primario que debería añadirse a la lista original de Rawls ha permitido a otro bioeticista, Ronald M. Green, hacer importantes contribuciones al tema de la justicia sanitaria, en relación sobre todo con nuestro deber de preservar la calidad de vida de las generaciones futuras. Este es un aspecto hasta ahora poco analizado y que cada vez adquiere mayor gravedad, hasta el punto que en los próximos años puede convertirse en el tema fundamental de las discusiones en torno a los temas de justicia bioética. 

Junto a las teorías de Daniels y Green habría que citar otras, como la de Charles Fried, según la cual no es posible justificar la asistencia sanitaria como un derecho a la justicia distributiva, sino solo como un deber de beneficencia.  

Ahora bien, este autor piensa que este deber genera un derecho correlativo de los demás al auxilio y, por tanto, un derecho secundario de justicia distributiva. Esto otorga al Estado el derecho y la obligación de socorrer a los más necesitados de asistencia sanitaria. ¿Hasta qué punto? Fried responde que hasta cubrir el nivel del mínimo decoroso, que no coincide con el Estado minimalista de Nozick. 

Aún podrían añadirse otros modelos concretos. Pero más importante que esto puede ser la reflexión sobre ciertas características comunes a todos ellos. Una, quizá la más significativa, es la apelación continua por parte de estos autores a los fundamentos de la ética Kantiana. Sobre esa base no parece difícil justificar que toda sociedad está obligada a cumplir con unos mínimos morales, por debajo de los cuales debe considerarse simple y llanamente como inmoral.  

Estos que Adorno denominó "mínima moralia" coinciden con el concepto de justicia, es decir, con lo que el Estado debe a sus ciudadanos en virtud del principio de justicia distributiva. Unos, como Rawls, colocan ese mínimo en la lista de bienes sociales primarios; otros, como Amartya Sen, en el índice de capacidades básicas. Pero todos coinciden en dos puntos fundamentales: primero, que esos mínimos morales son exigibles en virtud del principio de justicia; segundo, que tales mínimos cubren total o parcialmente la asistencia sanitaria.