En el último siglo, la salud ha dejado de ser una cuestión privada para convertirse en problema público, político. Por eso los términos sanidad y política, en principio ajenos entre sí, han llegado a unirse indisolublemente en la expresión "política sanitaria".  

Hoy, es difícil encontrar algún aspecto de la salud pública completamente desligado del inmenso aparato burocrático de la política sanitaria.  

Muchos consideran excesiva esta injerencia de la política en la sanidad, en tanto que para otros resulta todavía insuficiente. Pero unos y otros justifican sus puntos de vista apelando al concepto de justicia distributiva. No puede extrañar, por ello, que uno de los capítulos más vivos y polémicos de la bioética actual sea el de la justicia sanitaria. 

¿Cuándo debe considerarse justo o injusto un servicio de salud?  

¿Qué recursos es preciso asignarle para cumplir con el deber de justicia? 

¿Cómo proceder cuando los recursos disponibles son menores que los teóricamente necesarios?  

¿Cómo distribuir justamente los recursos insuficientes?  

A las  las preguntas que se hacen a diario los políticos, los administradores sanitarios y el público en general. Quizá sea pretencioso todo intento de darles una respuesta definitiva, pero esto no debe hacernos creer que tales preguntas son inútiles o carecen por completo de respuesta. La tienen, aunque ciertamente no es fácil. 

A mi modo de ver, toda respuesta que tenga en cuenta la enorme complejidad del tema habrá de desarrollarse por fuerza en dos niveles distintos que llamaré, respectivamente, deontológico o de los principios y teleológico o de las consecuencias. Una teoría coherente de la justicia es imposible sin cualquiera de ellos. 

Por tanto, la exposición que sigue se divide en dos partes; qué es un sistema justo de servicios de salud y cómo asignar justamente los recursos escasos.  

En la conclusión integraré las reflexiones principales de cada una de estas partes, en un intento por ofrecer una respuesta global al difícil y grave problema de la justicia sanitaria. 

El momento deontológico: ¿Qué es un sistema justo de servicios de salud?  

El sentido primario y elemental del término justicia es el de corrección o adecuación de algo con su modelo. Justo significa, en este primer sentido, lo que se ajusta al modelo. Así, decimos de un acto que es justo cuando resulta acorde con la ley, y de esta, que es justa si es expresión de los principios morales. Injusto es, por el contrario, lo no ajustado a un principio general, norma o criterio. 

El principio general de la justicia al que deben adecuarse todos los demás criterios y actos de los hombres fue definido por los jurisconsultos romanos como Suam cuique tribuere (Dar a cada uno lo suyo). Se actúa justamente cuando se da a cada uno lo suyo, e injustamente en caso contrario.  

El problema está en definir qué significa esto. A lo largo de la historia de Occidente ha habido no menos de cuatro interpretaciones distintas y en alguna medida contrapuestas que ha interpretado la justicia, respectivamente, como proporcionalidad natural, libertad contractual, igualdad social y bienestar colectivo. Intentará caracterizarlas del modo más conciso posible, para luego ver en cada caso su repercusión en el ámbito de la salud pública. 

La teoría de la justicia que ha gozado de mayor vigencia en la cultura occidental es, sin duda, aquella que la entiende como proporcionalidad natural. Iniciada por los pensadores griegos hacia el siglo VI a. de C., no conoció rival hasta bien entrado el siglo XVII.  

Según ella, la justicia es una propiedad natural de las cosas que el hombre no tiene más que conocer y respetar. Este es el sentido que los filósofos griegos dieron al término dikaiosyne. En tanto que naturales, las cosas son justas, y cualquer tipo de desajuste constituye una desnaturalización.  

Todo tiene su lugar natural y es justo que permanezca en él. Esto es aplicable no sólo al orden cósmico, sino también al político.  

En la República, Platón nos dice que en una sociedad naturalmente ordenada, y por tanto ajustado o justa, "habrá hombres inferiores, artesanos; habrá también guardianes; y, en fin, habrá gobernantes". 

Además de esta justicia general, la filosofía griega distingue otros sentidos más concretos o parciales del término justicia; Aristóteles diferencia cuando menos dos. Se llaman parciales porque no afectan a toda la naturaleza, ni al cuerpo político como un todo, sino sólo a las relaciones entre los diferentes miembros de la sociedad.  

Una es la justicia distributiva, que rige las relaciones del gobernante con sus súbditos. La otra regula las relaciones de las personas privadas entre sí, y recibe el nombre de justicia conmutativa. Difieren una de otra como la proporción de la igualdad.  

En el mundo de la salud, las dos son importantes pero sobre todo la primera. La expresión "justicia sanitaria" siempre se entiende en el sentido de justicia distributiva. 

La justicia distributiva regula, según Aristóteles, la repartición "de honores, o dinero o cualquier otra cosa" entre los miembros de la sociedad (1). Si por naturaleza todos fuéramos exactamente iguales, no hay duda de que esa distribución no podría considerarse justa en caso de ser desigual. Pero dado el carácter "natural" de la desigualdad y la jerarquía dentro de la sociedad, para los griegos la distribución de honores, riquezas y otras cosas no puede ni debe hacerse de modo idéntico sino proporcionado a las capacidades naturales. 

Aristóteles aplica la justicia distributiva a la repartición de honores y riquezas. El tema de la riqueza es sobradamente obvio, pero el de los honores requiere mayor aclaración. Para todos los pensadores anteriores al siglo XVII, la perfección moral que cada uno alcanza en la comunidad depende de su lugar en ella.  

En el soberano el bien individual se identifica con el bien común de todos. En los súbditos, por el contrario, sus bienes individuales no deberán considerarse morales o buenos más que cuando se orienten al logro del bien común del soberano; es decir, a aquellos que el soberano tiene por tal. De ahí que el máximo bien individual del súbdito sea la obediencia. Este es el sentido en que Aristóteles entiende la distribución justa o proporcional de honores (2).  

Al gobernante se le debe obediencia y piedad, lo mismo que a los padres. Tal es el fundamento del paternalismo, una constante en toda la tradición sociopolítica de corte naturalista. 

La repercusión que estos conceptos han tenido en la medicina ha sido extraordinaria.  

En ella el médico es quien encarna el bien común, en tanto que el enfermo busca un bien particular, la salud. Pero el enfermo no podrá lograr este bien más que en el orden general representado por el médico. Por eso, la única virtud que debe exigirse al enfermo es la obediencia. 

Entre el enfermo y el médico, como entre el feligrés y el sacerdote o entre el súbdito y el soberano, no cabe la justicia conmutativa. Los servicios de médicos, sacerdotes y soberanos se consideran tan superiores a los que prestan los demás miembros de la comunidad, que nunca podrá darse la igualdad en el intercambio.  

Por eso, a ninguno de ellos se le paga conforme al principio de la justicia conmutativa, sino en concepto de honor. Incluso, la retribución que reciben se denomina "honorarios". 

La concepción de la justicia como proporcionalidad natural tiene otra consecuencia de la máxima importancia en el terreno de la salud.  

Se trata del carácter proporcional que debe guardar la asistencia médica, de acuerdo con el rango social de la persona. De hecho, esto se advierte ya en la República, donde Platón intenta describir el orden de la ciudad justa. Allí se ve cómo la asistencia médica tiene un carácter diferencial, precisamente en virtud del principio de justicia distributiva.  

Al esclavo le atenderá un médico esclavo; el artesano no podrá recibir tratamientos prolongados o caros, y solo el rico tendrá completo acceso a la salud. Todo esto, escrito en el siglo IV a. de C., siguió teniendo validez hasta la Edad Media.  

En efecto, la socieda medieval intentó asumir lo más posible las consignas platónicas, y la asistencia médica se acomodó en lo sustancial a esas normas. 

Así fue y así funcionó en medicina la teoría de la justicia como ajustamiento al orden proporcional de la naturaleza.  

El concepto de justicia distributiva hizo que a todo lo largo de la Antigüedad y la Edad Media existieran tres grandes tipos de asistencia médica: la de los estratos más pobres de la sociedad (siervos, esclavos, etc.); la de los artesanos libres, y la de los ciudadanos libres y ricos. Nadie más que estos últimos participaba por entero de los bienes de la ciudad, y sólo ellos podían y debían ser plenamente justos y virtuosos. Quizá por eso eran los únicos que recibían asistencia sanitaria completa. 

La politología moderna introdujo novedades fundamentales en el tema al insistir cada vez más en la importancia del contrato social como base de todos los deberes de justicia. De este modo, de ser concebida como mero ajuste natural, la justicia pasó a convertirse en una estricta decisión moral. La relación del súbdito con el soberano ya no se basa en la sumisión sino en la decisión libre. El hombre está por encima de la naturaleza, y es la única y exclusiva fuente de derechos. 

En 1690, John Locke describió los derechos primarios que todo ser humano tiene por el mero hecho de serlo (3). Se trata de los llamados derechos humanos civiles y políticos: el derecho a la vida, a la salud o integridad física, a la libertad y a la propiedad, además del derecho a defenderlos cuando los considere amenazados. Estos derechos son el bien individual e irrenunciable de cada ser humano. Pero para que puedan convertirse en bien común es preciso efectuar un pacto o contrato, el llamado contrato social. El objetivo de éste es el logro de la justicia social que se identifica con el bien común, entendiendo por tal "una ley establecida, aceptada, conocida y firme que sirva por común consenso de norma de lo justo y de lo injusto". 

Para Locke, la justicia social o legal no tiene otro objeto que el de proteger los derechos que ya tienen los hombres desde el principio, de tal forma que nunca se puede traspasar esos límites o ir en contra suya.  

El pacto social tiene por único objeto proteger los derechos naturales (es decir, civiles y políticos) de los individuos.  

El poder político, como delegado que es de ese pacto, no tiene más ámbito que el concedido en la delegación, que a su vez no puede tener otro objeto que proteger los derechos y libertades naturales. Todo lo que exceda de eso es abuso injustificado e injusto por parte del Estado. Se trata, como es obvio, de un nuevo concepto de la justicia distributiva: la justicia como libertad contractual. 

Según este concepto, la distribución de honores y riquezas se rige por varios principios. Uno de ellos es el de la justa adquisición; éste postula que el trabajo es el título primario de propiedad, ya que el trabajador pone en las cosas algo propio e intransferible. Por tanto, lo que puede decirnos si las riquezas se han distribuido justamente es el modo de adquirirlas. La adquisición será justa si es el resultado del propio trabajo.  

Junto a este primer principio hay otro, el de la justa transferencia de las propiedades, ya sea por regalo, por compra o por herencia. De acuerdo con él, los hijos tienen derecho a heredar las propiedades justamente adquridas por sus padres. 

Esto lleva a Locke a tener una idea minimalista del Estado, pues el único objeto de este es permitir el ejercicio de los derechos naturales a la vida, la salud, la libertad y la propiedad.  

Cuando las leyes no respetan los límites naturales o el Estado se extralimita en sus funciones y va más allá de los poderes que se le otorgaron en el contrato social, entonces hay justicia. He aquí, pues, lo que según el pensamiento liberal debe entenderse por justicia: libertad contractual o contrato que asegure y proteja la libertad individual. Algo completamente distinto del viejo ajuste natural. 

Este modo de enfocar el problema de la justicia distributiva ha tenido una enorme repercusión en todo el pensamiento liberal y en particular en el de los economistas clásicos, tales como Adam Smith, David Ricardo y Thomas Robert Malthus. Aunque la economía liberal fue paulatinamente sustituida por la llamada economía social de mercado, a partir de los años setenta el viejo liberalismo ha cobrado nueva vigencia, no solo en el campo económico (por ej., los trabajos de F. Hayek, M. Fiedmann y otros) sino también en el de la ética.  

Así, en 1974 el filósofo Robert Nozick hizo una defensa vigorosa de la justicia distributiva como libertad contractual (4). Si bien la justicia afirma que no estamos obligados a contribuir al bienestar de otros, la caridad nos manda ayudar a aquellos que no tienen derecho a nuestra ayuda. 

Todo esto ha tenido y sigue teniendo una enorme importancia en el mundo de la salud pública. Para el pensamiento liberal el mercado sanitario debe regirse, como los demás, por las leyes del libre comercio, sin intervención de terceros.  

Este ha sido el principio básico de la medicina liberal, según la cual la relación médico-paciente ha de acomodarse a los principios del libre mercado y no debe estar mediada por el Estado.  

Cualquier intervención de este se considera artificiosa y perjudicial. Durante el siglo XIX la deontología médica condena que el médico se convierta en un asalariado. Aún hoy, cuando en muchos países los seguros de enfermedad se han hecho con la práctica totalidad de la asistencia sanitaria, hay casos como el de Francia en que el paciente paga directamente los servicios médicos, y no la seguridad social o el Estado (5). 

De acuerdo con éste modelo de ejercicio médico liberal, en la sociedad europea del siglo XIX se distinguían tres tipos de asistencia médica:  

 El primero era el de las familias ricas, con recursos suficientes para pagar los honorarios médicos o quirúrgicos.  

 Luego había otro sector, mucho más amplio, el de las clases medias, que debían cubrir los gastos extraordinarios de una intervención quirúrgica o una estancia hospitalaria mediante seguros privados.  

 Y finalmente estaban los pobres, sin acceso posible al sistema sanitario liberal.  

Para corregir esta situación se crearon las instituciones de beneficencia, cuya obligación moral no estaba basada en el principio de justicia sino en el de caridad; de ahí que fuera mucho más laxa. En la práctica, esto se traducía en una financiación exigua, rayando siempre en la miseria.  

Los testimonios literarios de la época son buena muestra del carácter miserable de las instituciones sanitarias de este tipo (6). 

En los últimos años, la teoría liberal de la justicia ha encontrado nuevas aplicaciones en el campo de la salud pública. Ante los posibles excesos del Estado benefactor, los nuevos liberales han vuelto a la tesis de que la salud es un derecho individual que debe ser protegido por el Estado, pero solo negativamente, no de modo positivo. Es decir, el Estado tiene la obligación de impedir que alguien atente contra la integridad corporal de las personas, pero no de procurar asistencia sanitaria a todos los ciudadanos. Esta es la diferencia entre el derecho negativo a la salud y el derecho positivo a la asistencia sanitaria. 

Los seguros obligatorios de enfermedad no son exigibles en virtud del principio de justicia distributiva, una vez que esta se ha definido en el sentido de Locke y Nozick. De ahí la conclusión de H. Tristram Engelhardt, de que "no existe un derecho humano fundamental a proporcionar asistencia sanitaria, ni siquiera un mínimo decoroso". La razón, añade, es que éste derecho no es negativo sino positivo, y por tanto no se reconoce más que en aquellos lugares en que ha sido concebido o legislado como tal (7). 

En la actual discusión en torno a la justicia sanitaria, el punto de vista liberal tiene importantes defensores, aunque siempre con matizaciones. Para Dan Beauchamp, por ejemplo, el hecho de que la salud sea un derecho negativo claro puede obligar al Estado a ciertas prestaciones sanitarias, ya que contra mi integridad física no solo atenta la persona que me agrede físicamente, sino también todos aquellos factores nocivos de carácter colectivo y social.  

Puesto que estas enfermedades las causa la sociedad, el Estado tiene la obligación de atenderlas mediante un amplio programa de asistencia sanitaria (8). 

Otro modo de enfocar el tema de la justicia distributiva desde la teoría liberal es el propuesto por Baruch Brody. Este autor comienza aceptando el criterio de Locke del trabajo como principio de apropiación, pero lo entiende como criterio de adquisición, no de propiedad. Este cambio es necesario introducirlo, dice porque el valor de algo -por ejemplo, un campo- está determinado a la vez por el valor de sus recursos naturales y por el valor añadido por el trabajo.  

El trabajo, por tanto, otorga propiedad sobre el valor añadido, pero no sobre los recursos naturales, que son de todos.  

Probablemente no es posible distribuir estos recursos entre todos, así que quienes los explotan deben compensar a los demás por la utilización, en provecho propio, de algo que no es suyo.  

Por tanto, el contrato social tiene que estipularse siempre en los siguientes términos: los recursos naturales de la tierra pertenecen a quienes los explotan, pero en compensación estos deben dar a los demás una renta proporcional a los recursos utilizados. Esta renta puede cobrarse en forma de impuestos y utilizarse en un fondo de seguridad social que se distribuya igualitariamente entre todos (9).  

En esto consistiría la justicia distributiva. La asistencia sanitaria debe contemplarse como una parte de esta, pero no como un derecho separado y autónomo. En otras palabras, no existe un derecho particular y específico a la asistencia sanitaria, sino un derecho genérico a la redistribución de una cierta riqueza.